La Dr.ssa Gina Green, ex CEO dell’Association for Professional Behavior Analysis in America, figura centrale nel garantire la copertura assicurativa per gli interventi ABA negli USA e insignita del dottorato onorario dalla Queen’s University Belfast nel 2005 per il suo lavoro sull’autismo, presenta nel suo discorso del 23 maggio 2025 dati convincenti sull’efficacia dell’ABA intensivo. La meta-analisi di Eldevik su 341 bambini dimostra una chiara relazione dose-risposta: l’ABA ad alta intensità (30-40 ore/settimana) produce miglioramenti significativamente maggiori rispetto a interventi a bassa intensità nel comportamento adattivo (40% vs 10% passano al range non-clinico), QI (50% vs 20%) e severità dell’autismo (40% vs 20%). Green critica giustamente gli studi retrospettivi di Ostrowski e Sneed per limiti metodologici, e sottolinea come il CASP raccomandi 30-40 ore settimanali come standard di cura.

Il paradosso dell’implementazione

Tuttavia, emerge un paradosso fondamentale tra evidenza scientifica e fattibilità sistemica. Mentre Green enfatizza l’importanza delle opportunità di apprendimento intensive per colmare il divario con i pari a sviluppo tipico, la realtà economica presenta sfide insormontabili. In Italia, fornire 35 ore settimanali di ABA ai 25.000 bambini nella fascia critica 2-6 anni costerebbe €1,71 miliardi annui – il 48% dell’intero budget nazionale per la salute mentale dedicato all’1,7% dell’utenza totale. Ciò implica che inserire 30-40 ore di ABA nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) senza le risorse corrispondenti creerebbe solo l’illusione di un diritto, generando frustrazione nelle famiglie e caos amministrativo nel sistema

Le linee guida nazionali: una prospettiva diversa

È significativo che nessuna delle principali linee guida nazionali e internazionali – NICE (National Institute for Health and Care Excellence-UK), AAP (American Academy of Pediatrics), ESCAP (European Society for Child and Adolescent Psychiatry), Australian Guidelines – specifichi un numero standardizzato di ore per l’ABA, preferendo raccomandazioni individualizzate. Questa discrepanza non riflette ignoranza delle evidenze, ma piuttosto la necessità di bilanciare efficacia teorica con equità, sostenibilità e accettabilità. Il CASP (Council of Autism Service Providers), essendo un’organizzazione privata di settore, può permettersi raccomandazioni ideali che le autorità sanitarie pubbliche non possono implementare senza creare gravi disuguaglianze.

Il problema della “dose-response

La questione si complica ulteriormente considerando che non esiste consenso su come misurare esattamente le “ore di terapia”, che l’intensità si intreccia con qualità e durata (quest’ultima raramente misurata negli studi), e che approcci alternativi come ESDM (Early Start Denver Model-intervento naturalistico) e PACT (Preschool Autism Communication Trial-mediazione genitoriale) aumentano le opportunità di apprendimento attraverso la mediazione genitoriale senza richiedere 40 ore di terapia diretta. Inoltre, molti studi ABA non raggiungono i più alti livelli di evidenza GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation-sistema di valutazione qualità evidenze) richiesti per raccomandazioni di sistema.

Verso soluzioni eque e sostenibili

Il paradosso finale è che chi beneficerebbe maggiormente dell’ABA intensivo (famiglie con risorse, aree ben servite) non è necessariamente chi ne ha più bisogno (famiglie svantaggiate, aree rurali). I sistemi sanitari pubblici come quello Italiano devono quindi optare per modelli più equi: distribuzione bilanciata delle risorse (10-15% del budget salute mentale per tutti i servizi autismo), interventi cost-effective come il parent training intensivo, e prioritizzazione basata su outcomes funzionali. L’obiettivo deve essere garantire interventi precoci efficaci e sostenibili per TUTTI i bambini con autismo, non solo per quelli in situazioni privilegiate.

Bibliografia citata da Gina Green

• Studi principali:
  • Eldevik, S., Strømgren, B., Eikeseth, S., Field, A., Goetz, C. M., & Titlestad, K. B. (2024). Clinically significant outcomes of early intensive behavioral intervention for children with Autism Spectrum Disorders: An Individual Participant Data Meta-analysis. Submitted.
• Studi criticamente discussi:
  • Ostrovsky, A., Willa, M., Cho, T., Strandberg, M., Howard, S., & Davitian, C. (2023). Data-driven, client-centric applied behavior analysis treatment-dose optimization improves functional outcomes. World Journal of Pediatrics, 19(8), 753-760.
  • Samelson, D. & Sneed, L. (2023). An Examination of Parent’s Perspective of Paraprofessionals Delivering Direct Applied Behavior Analysis.
  • Sandbank, M., Pustejovsky, J. E., Bottema-Beutel, K., Caldwell, N., Feldman, J. I., LaPoint, S. C., & Woynaroski, T. (2024). Determining associations between intervention amount and outcomes for young autistic children: a meta-analysis. JAMA Pediatrics, 178(8), 763-773.